2022年底 陜西全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度

近日，《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》經省政府同意印發(fā)公布。此方案的實施將進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔。

支持定點醫(yī)療機構在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法

方案提到，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

2022年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%。職工醫(yī)?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式改革穩(wěn)步推進，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全。

方案中還提到具體措施。包括落實個人賬戶計入辦法，按照國家要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門根據基金運行實際確定。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

規(guī)范個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

建立普通門診統(tǒng)籌保障機制。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內支付比例不低于50%。完善付費機制，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫(yī)療機構在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ鳎y(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜

方案還提到，將綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費用、就診次數等因素，科學合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構設置差異化的支付比例，適當提高基層醫(yī)療機構以及傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機構支付比例。

通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，促進醫(yī)療資源合理利用。規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為，促進基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進“健康陜西”建設。

完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

方案還要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，于2022年6月底前研究出臺具體實施辦法，報省醫(yī)保局備案；妥善處理好改革前后的政策銜接，2022年12月底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，與落實職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法同步實施。