2022年底 陜西全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度

近日，《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》經(jīng)省政府同意印發(fā)公布。此方案的實(shí)施將進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法

方案提到，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

2022年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全。

方案中還提到具體措施。包括落實(shí)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，按照國(guó)家要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，合理確定計(jì)入水平。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)基金運(yùn)行實(shí)際確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

規(guī)范個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。完善付費(fèi)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進(jìn)一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ?，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長(zhǎng)期門診治療以緩解和控制病情，且個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。對(duì)部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者在門診就醫(yī)。

職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當(dāng)向退休人員傾斜

方案還提到，將綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費(fèi)用、就診次數(shù)等因素，科學(xué)合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當(dāng)向退休人員傾斜，對(duì)不同等級(jí)和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。

通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為，促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見(jiàn)病、慢性病的診療服務(wù)，加強(qiáng)慢病管理，促進(jìn)健康管理，全面推進(jìn)“健康陜西”建設(shè)。

完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

方案還要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，于2022年6月底前研究出臺(tái)具體實(shí)施辦法，報(bào)省醫(yī)保局備案；妥善處理好改革前后的政策銜接，2022年12月底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，與落實(shí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法同步實(shí)施。