“平安陜西”專題報道五 | 全方位監(jiān)控，陜西移動鑄造醫(yī)保資金安全“智能鎖”

說起藥店，家住銅川市某礦區(qū)的劉國寧深有感觸。“過去，我家附近有的藥店在賣大米、面粉、花生油等物品，藥店成了雜貨店，甚至可以用醫(yī)保卡來支付，群眾用來救命救急的錢就這么買了雜貨，看著真心疼。”

2018年，陜西移動為銅川市醫(yī)保中心引入了“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺，協(xié)助銅川市醫(yī)保中心打擊欺詐騙保、維護基金安全。該平臺使醫(yī)保資金監(jiān)管內(nèi)化于服務(wù)，讓違規(guī)者無處藏身。

“橫向到邊，縱向到底”

全面監(jiān)控騙保套現(xiàn)現(xiàn)象

“醫(yī)保套現(xiàn)的現(xiàn)象直到現(xiàn)在仍時有發(fā)生，但跟使用‘千里眼’之前相比，已經(jīng)減少很多了?！闭勂鸾衲昴曛邪l(fā)生的案件，銅川市醫(yī)保中心稽查科科長劉廣林非常感慨。

今年6月份，有群眾向銅川市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心舉報，在當?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)聊天室中發(fā)現(xiàn)，有人在吹噓自己是如何在礦區(qū)的一家醫(yī)保藥店用醫(yī)保卡進行騙保套現(xiàn)。

隨后，銅川市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心工作人員從“陽光醫(yī)保千里眼”視頻平臺里，調(diào)取了該礦區(qū)附近幾家醫(yī)保藥店的日常運營視頻資料，很快就發(fā)現(xiàn)了涉事藥店。

據(jù)國家醫(yī)保中心數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)保個人賬戶基金余額已超過6200億。國家審計署曾披露2015年至2016年上半年醫(yī)療保險基金的專項審計結(jié)果顯示，1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

劉廣林介紹，藥品的流向監(jiān)控和醫(yī)保正確使用是醫(yī)保中心的工作重點，“陽光醫(yī)保千里眼”視頻監(jiān)控系統(tǒng)可以有效規(guī)范藥店的運營，對藥店的工作人員也會有提示和警醒的作用。  

“今年6月的這起醫(yī)保套現(xiàn)案件，處理速度之快得益于這個系統(tǒng)的高效。及時取消涉案藥店的醫(yī)保資格，就能極大地遏制騙保套現(xiàn)現(xiàn)象的發(fā)生?！眲V林說道。

“監(jiān)管平臺+大數(shù)據(jù)”

防范醫(yī)保欺詐風險

陜西省醫(yī)保中心數(shù)據(jù)顯示，陜西省醫(yī)保參保人數(shù)達3000多萬人，參保率超過95%，城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹉曛С?40多億元。

“這是一個相當大的數(shù)字！”劉廣林感慨道。在參保人數(shù)眾多和“雙定機構(gòu)”（醫(yī)保定點藥店與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）龐雜的情況下，銅川醫(yī)保監(jiān)管面臨著監(jiān)管對象多而管理人員少、社會期望高而傳統(tǒng)管理能力低、騙保方式升級快而監(jiān)管能力提升慢等諸多挑戰(zhàn)。

為建立金融安全壁壘，最大限度地防范醫(yī)保欺詐風險，“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺不斷適應(yīng)新時代的發(fā)展要求，除了視頻監(jiān)管，在陜西移動的技術(shù)支持下，該平臺還可以整合其他應(yīng)用軟件的功能，在人臉識別和醫(yī)保預(yù)警兩方面發(fā)揮作用。

據(jù)劉廣林介紹，憑借“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺的人臉識別功能，工作人員可以通過視頻監(jiān)控記錄來藥店使用醫(yī)保的市民信息，并且對這些信息進行提取，在信息分析的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)連續(xù)刷卡、大批量購入藥品等違規(guī)行為。

“我們要爭取讓銅川市全范圍的藥品取用與流向可以納入醫(yī)保中心的把控之下，為市民提供一個安全有序的藥品使用環(huán)境。”劉廣林說，“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺很快將不僅僅只應(yīng)用于藥店監(jiān)管，對于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保渠道的監(jiān)管也將逐漸提上日程。

“查漏補缺，防患未然”

精準掌握醫(yī)?；鹆飨?/div>

長久以來，如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為一直是個難題?！笆袇^(qū)現(xiàn)在都裝上了遠程監(jiān)控。我們通過平臺可以看到每一筆藥品費用的明細，然后進行數(shù)據(jù)分析?！眲V林告訴記者。

銅川市“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺通過對醫(yī)保費用實現(xiàn)全方位的實時智能審核，為醫(yī)保基金安全裝上了一道“智能鎖”，不僅能杜絕人工審核可能會出現(xiàn)的紕漏，還能及時追回醫(yī)?；?，挽回基金損失，有力震懾醫(yī)保違法違規(guī)行為。

“全天候監(jiān)控能在出現(xiàn)突發(fā)情況時，極大程度地排除人為疏漏，挽回損失?！眲V林對平臺非常有信心，“而且在問題出現(xiàn)以后，通過平臺可以及時調(diào)用視頻回放，快速解決問題。”

據(jù)劉廣林介紹，自從“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺上線后，銅川市醫(yī)保資金非法流出案件比上線前減少了5成以上；對已上線“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺的醫(yī)保藥店和診所都進行了規(guī)范整治，通過定期抽查藥店和診所的醫(yī)保資金使用情況，有效遏制了醫(yī)保資金的非法流出。

目前，“陽光醫(yī)保千里眼”監(jiān)管平臺已覆蓋銅川市內(nèi)200余家大中型定點藥店。未來，陜西移動還將結(jié)合5G技術(shù)，為其他“雙定機構(gòu)”增加自動預(yù)警、醫(yī)保資金動態(tài)監(jiān)控等更多功能，為醫(yī)保資金安全增添一把“智能鎖”。